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2025
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一分鐘了解冠脈造影手術(shù)全流程
作者：
冠脈造影術(shù)是醫(yī)學(xué)生與規(guī)培醫(yī)生、心血管科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、影像科醫(yī)生與技師、護(hù)理與導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)需要掌握的重要技能。
由于冠脈造影術(shù)操作難度較大，輻射高、并發(fā)癥較多等因素，模擬訓(xùn)練成為上述人群需掌握的重要技能之一。因此，今天專門為大家準(zhǔn)備了冠脈造影（Coronary Angiography）的詳細(xì)手術(shù)步驟。從解剖基礎(chǔ)、操作流程到影像解讀詳細(xì)流程，歡迎大家收藏。
一、術(shù)前準(zhǔn)備
1. 患者評(píng)估與知情同意
適應(yīng)證：明確檢查目的（如胸痛病因診斷、心肌缺血評(píng)估、PCI術(shù)前評(píng)估等）。
禁忌證篩查：包括過敏史（尤其碘造影劑）、腎功能不全（eGFR<30需謹(jǐn)慎）、未控制的感染、嚴(yán)重凝血功能障礙。
術(shù)前檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腎功能（肌酐、尿素氮）、感染四項(xiàng)（乙肝、梅毒等）。
藥物調(diào)整：術(shù)前停用二甲雙胍（防造影劑腎?。?，必要時(shí)調(diào)整抗凝藥物（如華法林需停藥3天）。
2. 患者準(zhǔn)備
禁食禁飲：術(shù)前4-6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁水（避免術(shù)中嘔吐誤吸）。
備皮：清潔穿刺部位（橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈區(qū)）。
建立靜脈通路：通常選擇上肢靜脈（避免與穿刺側(cè)重疊）。
3. 器械與藥物準(zhǔn)備
導(dǎo)管室設(shè)備：數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、氧氣
導(dǎo)管選擇：
Judkins導(dǎo)管：常用Judkins Left（JL）和Judkins Right（JR）導(dǎo)管，根據(jù)主動(dòng)脈根部寬度選擇型號(hào)（如JL4、JL3.5）。
多功能導(dǎo)管：適用于復(fù)雜解剖（如Amplatz導(dǎo)管）。
造影劑：非離子型低滲造影劑（如碘海醇、碘克沙醇），減少腎毒性。
肝素化：術(shù)中需全身肝素化（通常2000-5000U肝素靜脈注射）。
二、手術(shù)步驟詳解
1. 穿刺與動(dòng)脈通路建立
穿刺部位選擇：
橈動(dòng)脈（優(yōu)選）：患者手臂外展，觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺（21G穿刺針，0.025英寸導(dǎo)絲）。
股動(dòng)脈：腹股溝韌帶下方2cm處穿刺（肥胖患者需超聲引導(dǎo)）。
置入鞘管：成功穿刺后置入5F或6F動(dòng)脈鞘管，連接加壓鹽水持續(xù)沖洗（防血栓）。
2. 導(dǎo)管送入與冠脈開口定位
導(dǎo)管操作技巧：
經(jīng)橈動(dòng)脈路徑：導(dǎo)管需通過肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→升主動(dòng)脈。
經(jīng)股動(dòng)脈路徑：導(dǎo)管直接上行至主動(dòng)脈根部。
定位左冠狀動(dòng)脈（LCA）：
使用JL導(dǎo)管，在主動(dòng)脈根部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管頭端自動(dòng)彈入左冠開口。
關(guān)鍵解剖標(biāo)志：左冠開口位于左冠狀竇內(nèi)，約在主動(dòng)脈瓣上1-2cm。
定位右冠狀動(dòng)脈（RCA）：
使用JR導(dǎo)管，在主動(dòng)脈根部逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，頭端指向右冠狀竇。
注意變異：右冠開口可能高位或低位，需調(diào)整導(dǎo)管角度。
3. 造影劑注射與影像采集
體位與投照角度：
左冠造影：常用體位包括左前斜（LAO）+頭位、右前斜（RAO）+足位等，需覆蓋左主干、前降支（LAD）、回旋支（LCX）。
右冠造影：常用LAO 30°或RAO 30°，顯示RCA全程。
造影劑注射：
手推注射：左冠6-8ml，右冠4-6ml，流速2-4ml/s。
實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：觀察血管充盈、狹窄病變、側(cè)支循環(huán)及TIMI血流分級(jí)。
4. 特殊操作與并發(fā)癥處理
導(dǎo)管嵌頓處理：若導(dǎo)管阻塞冠脈血流（壓力波形衰減），立即回撤導(dǎo)管。
血管痙攣處理：經(jīng)導(dǎo)管注入硝酸甘油100-200μg。
過敏反應(yīng)：備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物。
三、術(shù)后處理
1. 拔管與止血
橈動(dòng)脈：使用專用止血器（TR Band），逐步減壓（每2小時(shí)放氣2ml）。
股動(dòng)脈：手動(dòng)壓迫15-20分鐘，確認(rèn)無滲血后加壓包扎。
2. 術(shù)后觀察
生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2-4小時(shí)，觀察血壓、心率。
穿刺部位檢查：橈動(dòng)脈需評(píng)估手部血運(yùn)（Allen試驗(yàn)陽性者慎選）；股動(dòng)脈需觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
3. 并發(fā)癥預(yù)防
造影劑腎病：術(shù)后水化（生理鹽水1ml/kg/h×6-12h），監(jiān)測(cè)肌酐。
血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后繼續(xù)雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）。
四、影像解讀要點(diǎn)（新手需掌握）
血管分段：按AHA標(biāo)準(zhǔn)將冠脈分為15段（如LAD分為近段、中段、遠(yuǎn)段）。
狹窄程度評(píng)估：
目測(cè)法：與鄰近正常血管對(duì)比（狹窄≥50%為有意義病變）。
QCA（定量冠脈造影）：計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量（更精準(zhǔn)）。
斑塊特征：識(shí)別鈣化、潰瘍、血栓等（影響治療決策）。
五、常見錯(cuò)誤與學(xué)習(xí)建議
新手在掌握冠脈造影的過程中，常常會(huì)由于導(dǎo)管操作不當(dāng)、拍照角度不全、忽視血流動(dòng)力學(xué)等原因，造成操作風(fēng)險(xiǎn)。
導(dǎo)管操作不當(dāng)：暴力推送導(dǎo)致血管損傷（新手需在模擬器練習(xí)手感）。
投照角度不全：漏診病變（需掌握至少6個(gè)體位組合）。
忽視血流動(dòng)力學(xué)：未監(jiān)測(cè)壓力波形導(dǎo)致并發(fā)癥。
針對(duì)上述可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，建議大家日常中加強(qiáng)模擬訓(xùn)練。具體訓(xùn)練模式分為：
仿真模型訓(xùn)練：可模擬冠脈造影及其他術(shù)式的血管介入模型。如創(chuàng)導(dǎo)三維MNVS訓(xùn)練模型、冠脈介入基礎(chǔ)訓(xùn)練模型、橈動(dòng)脈穿刺＋冠脈介入訓(xùn)練模型等。
該模型含橈動(dòng)脈穿刺、冠脈血管、及其他通路建立，通過連接可循環(huán)的血液流動(dòng)系統(tǒng)，模擬人體血液循環(huán)，從而在透明狀態(tài)下模擬冠脈造影。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：掌握活體血管解剖與手感。
導(dǎo)師指導(dǎo)下實(shí)操：從助手開始逐步參與。
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